病历主诉是否能修改吗？病历按大类划分吗？

2023-05-09 08:30:08 来源：税法网

一、住院病历主诉能修改吗

病历，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病例中对工伤职工伤害发生情况，是按照就诊问诊时工伤职工或者护送人员叙述的客观历史记载，按照卫生部《病历书写基本规范》的规定，病历是不可以对患者主诉进行修改的。对实行险字病历的医疗机构，医师也无权进行修改。工伤职工应当对自己的错误行为承担责任。

医疗机构病历资料不能作为证据进行工伤认定的，工伤职工可以寻找相关的客观证据，证明伤害的客观实施，申请工伤认定。

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

二、病历的定义

①是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

③并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件(典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存);

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案;

⑤具备法律效应。

三、病历按大类划分

1、门(急)诊病历

病历首页(手册封面)

病历记录

化验单(检验报告)

医学影像检查资料

2、住院病历

住院病案首页

入院记录

病程记录

知情同意书

医嘱单

处方

护理文书

检验报告单

标签： 病历主诉能修改吗 病历按大类划分

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