病历主诉是否能修改吗?病历按大类划分吗?

2023-05-09 08:30:08 来源:税法网

一、住院病历主诉能修改吗

病历,是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病例中对工伤职工伤害发生情况,是按照就诊问诊时工伤职工或者护送人员叙述的客观历史记载,按照卫生部《病历书写基本规范》的规定,病历是不可以对患者主诉进行修改的。对实行险字病历的医疗机构,医师也无权进行修改。工伤职工应当对自己的错误行为承担责任。

医疗机构病历资料不能作为证据进行工伤认定的,工伤职工可以寻找相关的客观证据,证明伤害的客观实施,申请工伤认定。

患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

二、病历的定义

①是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

③并不是过程中的所有资料都是病历,比如一些临时性的文件(典型的如:入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历,但病理切片、X线片等不属于,也不会归入病案保存);

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;

⑤具备法律效应。

三、病历按大类划分

1、门(急)诊病历

病历首页(手册封面)

病历记录

化验单(检验报告)

医学影像检查资料

2、住院病历

住院病案首页

入院记录

病程记录

知情同意书

医嘱单

处方

护理文书

检验报告单

标签: 病历主诉能修改吗 病历按大类划分

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